Viele Senioren und deren Angehörige kennen das: die bei der gesetzlichen Krankenkasse beantragten Hilfsmittel, Reha oder Haushaltshilfe werden abgelehnt. Das muß aber nicht einfach hingenommen werden, denn oft kann nach einer Ablehnung ein Widerspruch helfen. Jeder zweite Widerspruch, den Versicherte gegen einen abgelehnten Antrag auf eine Vorsorge- oder Rehabilitationsleistung bei Krankenkassen einlegen, ist erfolgreich (Quelle: Studie des Instituts für Gesundheits- und Sozialforschung – IGES).
Wann genehmigen Krankenkassen Leistungen?
Damit ein Leistungsantrag genehmigt wird, muß die gewünschte Maßnahme nicht nur medizinisch notwendig, sondern auch wirtschaftlich sein. Die medizinischen Befunde und die Lebenssituation der versicherten Person müssen für die Krankenkasse nachvollziehbar sein. Ihr muss verständlich gemacht werden, aus welchen medizinischen Gründen man als Antragsteller z.B. Pflegebett oder ein spezielles Hörgerät braucht und eben nicht das Standardmodell.
Deshalb sollten die Betroffenen ihrem Leistungsantrag alle wichtigen Befunde sowie die Kontaktdaten der behandelnden Ärzte beifügen, um belegen zu können, dass die beantragte Leistung für sie medizinisch notwendig ist. Vor einer stationären Vorsorge- oder Reha-Maßnahme müssen beispielsweise alle ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft sein. Und bevor bei der Krankenkasse ein Antrag zur Übernahme der Kosten für ein Heil- oder Hilfsmittel gestellt wird, sollte mit dem behandelnden Arzt unbedingt geklärt werden, welche Leistungen der Krankenkasse in ihrem Fall zur Verordnung in Betracht kommen. Um die Notwendigkeit der Maßnahme zu prüfen, ziehen die Krankenkassen in vielen Fällen den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) hinzu. Der MDK prüft die Unterlagen, die die Versicherten einreichen, fordert bei Bedarf weitere an oder führt eine persönliche Untersuchung der Versicherten durch.
Bei Ablehnung durch die Krankenkasse: innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen!
Lehnt die Krankenkasse den Antrag auf Leistungen ab, können Versicherte innerhalb eines Monats Widerspruch einlegen. Patienten haben zudem das Recht, Gutachten des MDK einzusehen. Dies sollte man vorab am besten mit dem Arzt besprechen. Ein Widerspruch muß immer schriftlich erfolgen, eine Begründung kann nachgereicht werden. Diese sollte aber im Widerspruch angekündigt werden. Entscheidet die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über einen Antrag auf Kostenübernahme für eine medizinische Behandlung, gilt diese als genehmigt. Nachträglich kann die Kasse die Genehmigung nicht zurücknehmen. Ist ein Gutachten vom MDK erforderlich, beträgt die Frist fünf Wochen.